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Nom Prénom
Date de naissance Courriel
No. Assurance-maladie Expiration (Ass. maladie)
 
Adresse Code postal
Tél. résidence/cell Tél. bureau
En cas d'urgence, nous pouvons contacter Tél. (Contact urgence)
Nom de l'employeur Occupation
Avez-vous une assurance dentaire? ouinon No. de la police
Nom de la compagnie Détenteur de l'assurance
Êtes-vous bénéficiaire de l'aide sociale?ouinon Êtes-vous le seul responsable des honoraires?ouinon Si non, indiquez le nom du responsablePèreMèreTuteur
Quelle est la raison de votre visite (ou plainte principale)
À quand remonte votre dernier examen dentaire complet?
Est-ce que vos dents sont sensibles au chaud, au froid au sucré ou à la mastication?ouinon
Est-ce que vos gencives saignent, sont sensibles ou irritées?ouinon
Avez-vous déjà eu de mauvaises expériences chez le dentiste?ouinon
Êtes-vous craintif(ive) face aux traitements dentaires?ouinon
Portez-vous des prothèses? Si oui, de quelle année datent-elles?ouinon
Avez-vous déjà eu des obturations (plombages)?ouinon
Avez-vous déjà eu des traitements de canaux?ouinon
Avez-vous déjà eu des traitements d'orthodontie (broches)?ouinon
Avez- vous déjà eu des traitements pour vos gencives?ouinon
Avez-vous déjà eu des extractions de dents de sagesse?ouinon
Est-ce qu'il vous arrive de grincer des dents?ouinon
Est-ce que vos mâchoires sont sensibles, craquent ou bloquent?ouinon
Avez-vous déjà eu des coups ou accidents à la mâchoire?ouinon
Avez-vous des maux de tête, des maux d'oreilles ou de la douleur au cou fréquemment?ouinon
Est-ce que des aliments demeurent coincés entre vos dents (souvent au même endroit)?ouinon
Y a-t-il des espaces entre vos dents (dents manquantes)?ouinon
Est-ce que ces dents ont été remplacées? Si oui, depuis quand?ouinon
Est-ce que l'on vous avait suggéré ce remplacement?ouinon
Avez-vous des dents branlantes ou déplacées?ouinon
Êtes-vous insatisfait(e) de l'apparence de vos dents? Si oui, qu'aimeriez-vous changer? (couleur, forme)?ouinon
Avez-vous des problèmes avec votre haleine?ouinon
Avez-vous des problèmes avec l'anesthésie locale?ouinon
Quel est le nom de votre dentiste précédent?
Quelle est la raison pour laquelle vous changez de clinique?
Pourriez-vous cocher la ou les raisons qui vous ont empêché de recevoir des traitements dentaires? Peur de la douleurManque d'intérêtManque de tempsCoûts des traitementsAbsence de douleur (pas de problème)
Avez-vous des problèmes de santé?ouinon Êtes-vous sous les soins d'un médecin présentement?ouinon Si oui, pourquoi?
Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert de
Fièvre rhumatismaleouinon
Problèmes cardiaques?InfarctusAngineProb. valvulairesSouffle
Problèmes de pression?HauteBasse
Problèmes sanguins?DiabèteAnémieMononucléoseHypoglycémieHémophilieSang clairHémorragies
Ulcères ou problèmes d'estomac?ouinon
Évanouissements ou étourdissements répétés ou épilepsie?ouinon
Maux de tête ou maux d'oreilles?ouinon
Trouble de la thyroïde?ouinon
Maladies de la peau ou des yeux?ouinon
Problèmes nerveux? ouinon
Problèmes respiratoires?AsthmeTuberculose
Problèmes du foie?JaunisseHépatiteCirrhose
Problèmes de rein?ouinon
Radiothérapie pour kyste ou tumeur?ouinon
Arthrite, arthrose?ouinon
Rhumes fréquents, sinusite, rhume des foins?ouinon
Maladies transmises sexuellement?ouinon
Êtes-vous séropositif (SIDA)?ouinon
Êtes-vous fumeur? ouinon
Prenez-vous des médicaments présentement ou en avez-vous pris dans les six (6) derniers mois? Si oui, lesquels?
ouinon
Êtes-vous allergique ou avez-vous des réactions connues à
PénicillineCodéineAspirineIodeSulfamidesAnesthésie localeAutre
Avez-vous déjà été hospitalisé et/ou subi des interventions chirurgicales?
ouinon Si oui, lesquelles et quand?
FEMME
Êtes-vous enceinte? Date prévue d'accouchement? ouinon
Prenez-vous des anovulants (contraceptifs)?ouinon
Êtes-vous en période de ménopause?ouinon
Référence médicale
Médecin de famille
Tél. ou clinique